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2015年6月9日 星期二

照顧好你的牙齦!! 牙周美學時代全面來臨!


發表人:成大斗六分院牙科新聞稿   / 徐志中醫師

                                                                                                                                                                                改編自 網路



38歲質感型男,平時衣著講究,因為車禍的關係使得左上正中門齒斷裂。
拔除後病人選擇『傳統牙橋』進行美觀與功能的重建,
但受傷造成軟硬組織的塌陷,讓重建的假牙必須做的比隔壁右上正中門齒長,
堪稱門面的兩顆正中門齒長短不一,美觀上勢必無法協調。
經假牙科醫師轉介,和病人仔細討論,理解其需求之後,利用牙周手術的方式,為病人增補失去的軟硬組織。
讓他能順利以左右『兩顆對稱』的條件製作正中門齒假牙,恢復昔日燦爛笑容。




24歲清秀女大生,因為一場嚴重車禍,不僅失去左上顎側門齒與右上顎犬齒,車禍當時牙齦與齒槽骨的撕裂傷,使得左上顎正中門齒與犬齒留下極為嚴重的牙齦萎縮。
若是以如此軟組織條件製作假牙,假牙長度看起來勢必會非常『長』,牙齦與牙齒比例不佳,影響往後漫長的人生的生活品質與觀感。
透過兩階段牙齦結締組織㽪補與植牙手術,恢復與原來幾乎一樣的功能與美觀,大大改善因傷害而造成的美觀缺陷。

成大斗六分院牙科徐志中醫師表示,人們對『美』的追求,是亙古不變的主流。
一個好看的顏面,和牙科醫師有三分之一的關係(下三分之一臉)。
以審美的觀點,可以分成白色美學和粉紅美學 (White esthetic針對牙冠贗復物 ; Pink esthetic針對牙齦)。
利用手術方式適當增補齒槽骨與牙齦厚度,不僅可以使得假牙有比較適當的長度比例(白與粉紅比,牙齒長寬比),較為豐滿的牙周組織也能使病患的外觀看起來更為年輕,減少牙根或植牙暴露的機會。

徐志中醫師表示,一般造成患者口內齒槽骨與牙齦缺損的原因,不外乎外傷,感染,抽煙,或齒列排列於不正確的位置。
臨床上只要經過適當的篩選,並改正造成缺損的根本原因之後,缺損的部分可藉由牙周手術,利用人工骨粉,自體或合成之軟組織替代物進行修補。
截自目前的研究,影響牙齦增補與牙根覆蓋手術的術後預測性已經非常清楚,冠向移前翻瓣手術合併皮下結締組織皮瓣進行牙根覆蓋,是目前公認能達到最大牙根覆蓋面積且最穩定的手術方式。
而隨著時代的進步,也漸漸出現許多微創術式(Minimal Invasive Surgery),以較小的傷口達成相同的效果。

牙周病醫師的專長在處理牙齒週邊的組織,平時除了照顧急慢性牙周炎的病人,口內軟硬組織的增補與調整,也是專精的項目之一,利用適當的增補軟硬組織,為口腔重建預先鋪設較穩固的根基,將來在贗復義齒的製作才能事半功倍,達到美學與功能兼具的理想重建。

2015年6月3日 星期三

一張空白名片 該怎麼寫?





文:徐志中

進入職場不知不覺也已經五年,有次和同學聚會的場合裡被問到:『誒徐志中,學了這麼多,你之後有什麼打算?』ㄧ時之間,我竟然有點語塞。


照著規矩走 vs 主動出擊


現在回想起來,是啊!從小到大,自己總是順著大環境的安排走著,因為想要紮實的臨床經驗留大醫院,因為想要創造專業的差異性選擇次專科訓練,為了這些目的,拚命把自己塞進一個『符合期待』的框架,忍受著體制下種種合理與不合理的條件換到能力與頭銜之後,下一步呢?

我,究竟是誰?


從思考個人品牌到挖掘自我


如何定義自己?這個問題似乎需要一輩子的時間慢慢去琢磨。

其實我並不想成為一個多舉足輕重的人物,比起網路上諸多神人等級的部落客,我只想讓大家對我的印象是一個比較『中肯』的醫師,能客觀,重點是科學的分析專業領域的各項治療優劣與居家照護,原本這樣的訴求,還讓我再三猶豫到底該不該報名新思惟的課程,畢竟是我個人生涯最高的單筆學費,會不會學了半天最後還是想安安靜靜的低調過人生(抓抓頭),但經過這段時間的課程,我發現真的是值回票價


縮短溝通時間 加速合作連線


現代網路的流通,已經可以讓我們可以直接連線到知識的源頭,與他直接對話,如果能在網路上建立一個固定的訊息發源地,不但可以永久存放,將來只要使用關鍵字,就可以輕鬆找到需要的訊息,這樣的網站,彷彿是ㄧ張二十四小時無遠弗屆的名片。


不打單點,帶狀課程無限延伸


三萬元,如果是從早上九點到下午四點半的課程來看,是挺貴的,但如果從課前針對個人量身定做的問答,定好格式的範本下載,到課中與來自各方不同領域的醫界前輩互相交流,課後仍然可以詢問,高鐵上與馨絲薇南孩團體的另外兩位成員高談未來經營的方向,我會覺得,這三萬真的替我創造了很多機會。

而且經過蔡校長和勳哥整日馬拉松式的醍醐灌頂,讓我驚訝的發現,原來網路世界中的潛規則,不需要把自己塑造成千萬人嚮往的英雄,相反的,透過誠懇的書寫紀錄,讓讀者面對的,是身為『人』的自己,不是空洞虛華的網路標題,內容為王,人格為王,自然而然會形成屬於自己的讀者群。


經營個人品牌必須知道的事


校長和勳哥用身教言教已經把這個主題演繹得淋漓盡致,從差異化的起步,有種,有趣,有料的故事內容,到大格局思考,經營出透明品質與高度,經過巧思的連結放大與同步,造就了今日新思惟國際的品牌影響力。


因為專業,累積出高度,因為高度,才更懂得去創造更寬廣的視角,匯流成新時代的洪流

最重要的『小』事! 淺談牙周『微創手術』



改編自網路


文: 徐志中 醫師

孫子兵法有云:「若決積水于千仞之谿」


意思是戰爭,要先把兵力(水)集中(積)在決定點上(千仞之谿),然後發動攻擊(決積水)。藉由最適當的兵力部署,創造戰略上的優勢。

換句話說,把攻擊的火力集中於最正確的位置,就可以減少無謂犧牲,以最少的代價,取得勝利。

傳統外科醫師在執行手術時,為了能直接治療病灶區,必須『打開』層層關卡,將覆蓋在病灶外的組織器官『一一拆解』,才有機會讓最底層的病灶暴露出來,這樣的做法不但考驗技術,耗時,而且可能會增加傷害性或提高術後併發症的發生機會。

隨著時代的進步,藉由內視鏡或顯微鏡的輔助,許多外科系的手術範圍都日益縮小,『微創手術的概念』使得同樣的目標,再也不用像過去那樣『開腸破肚』去完成。


改編自網路
                                                                                                                               
同樣的,近幾年來,牙周手術也是有微創的概念產生,靠著顯微鏡或牙科放大鏡的輔助,再加上一些特殊規格的顯微手術器械,只針對病灶區微小的翻瓣處理,可以保留其餘相鄰大部分組織的健康與外觀,減少病人術中與術後的不適。


我們不仿來看個病例:



62歲男性病人,在例行牙齒檢查的過程中,發現左側上顎正中門牙牙齦有些微浮腫,經牙周檢查後發現遠心處有個窄且深7mm的牙周囊袋和齒槽骨破壞。



把X光片放大來看,可以見到牙根表面有些許毛毛的樣子,合併一系列的理學檢查,診斷是牙骨質撕裂cemental tear(附連結),簡單的來說,就是可能因為年紀或很重的咬合的關係,病人的牙根表面破掉剝落一小片了,處理的方式簡單明瞭,用非手術或手術清創的方式拿掉剝落的小片就可以,但,問題是,怎麼手術?!

因為病灶的區域在上顎前牙區,是影響美觀微笑曲線的重要戰場XD!俗話說的好『凡走過必留下痕跡』不論在人體的何處,外科手術本身其實就是一種創傷,創傷處的組織在術後,經常會以疤痕組織scar tissue的方式存在,以牙齦區域來說,手術後的牙齦多少都會有些萎縮或退縮的現象,所以為了不影響美觀,

如果有個術式,能夠只針對病灶區進行翻辦手術,其他的牙齦保留原狀,是不是就能達到『維持大部分美觀,也精準治療病灶』的目的了呢?

『牙周微創手術』 就是這個概念。




運用隱藏在顎側的單一切線做翻辦,從病灶區順利清出牙根破碎的碎片,再利用骨粉合併再生凝膠(FDBA + EMD)進行牙周組織再生,當然這一系列的處置都必須靠微創的手術器械和牙科放大鏡的幫忙。



術後縫合



X光片比較

這裡可以看得出,我們補骨基本上有成功補滿缺損的範圍,但隨著時間,long junctional epithelium還是會順著牙根表面往下爬,這點在regeneration的組織觀點上來說也是合情合理,所幸撐出來的骨頭高度還是可以維持軟組織基本的外型。



外觀比較,大致上牙齦的外觀確實沒有隨著手術而塌下去,算是成功保留病人原有的牙齦外貌囉~~




小結:
牙周微創手術大致可依切線與翻辦的不同分成四大類:
  1. minimally invasive surgery (MIS)
  2. a modification called MIS technique (MIST)
  3. Modified MIST (M-MIST)
  4. the single-flap approach (SFA)
嚴格來說,雖然以目前的科學證據來看,微創手術的治療成果很不錯,但比起傳統較大範圍的翻辦,還是沒辦法證實其組織再生結果能優於傳統術式,依據美國牙醫學會2015發佈的共識報告:

very few long-term (>5 years) studies or comparisons with OFD are available
目前的研究結果多半還不夠長期而且缺少與傳統的對照組。

但文中也有提到,由於微創手術的影響區域很小,有機會能有較少的術後牙齦萎縮,所以適合在要求美觀的區域使用 『minimally invasive techniques are better suited for areas requiring preservation of esthetics』。

再來也因為手術的範圍很小,病人較少的不適感與出血,也是這類手術很大的好處呀~~

但講到這裡也許就有人問我,既然這樣那乾脆全部都用微創手術就好了啊!?還需要照傳統手術那樣翻那麼大嗎?我的回答是『嘿嘿~以Case最終的目的不同而選不同的方式』這我們以後再慢慢談囉~

2015年6月2日 星期二

慢跑



取自網路

所謂的速度感
是建立在與上一步些微的速差裡

想要超越眼前的跑者
靠的是好幾公尺前就比他快的一點點速度
然後一步一步的超越

決勝點早在百碼之外!
沒有意外 也不需要驚嘆

唯一的關鍵
是在於能不能承受自己所設定 每個腳步帶來的體能耗損..

總覺得慢跑像極了人生

設定目標
起跑
鞭策自己
到達

然而最精華的地方還是在於
過程中的調節與維持

調整適當的腳步! 維持住!
才是這場遊戲致勝的關鍵


而當想通了這些
還需要去在意
座落於身旁的其他跑者嗎?

2015年5月31日 星期日

個人簡歷



--  徐志中    Hsu, Chih Chung, DDS  --



自我介紹


成大醫院牙周病及顱顎障礙症專科訓練
對牙周組織生物學、微創手術極有興趣
也是攝影,旅行,素描愛好者
喜歡以符合科學的態度,客觀給予醫療上的建議與處置

學術專長


牙周病治療、牙齦美容整型手術
牙周軟硬組織移植、人工植牙
植牙病變處理、植牙照護

現職


  • 台南中心牙醫診所 主治醫師
  • 成功大學附設醫院兼任主治醫師
  • 台灣牙周病醫學會專科醫師
  • 台灣顱顎障礙症醫學會專科醫師


學經歷


  • 中國醫藥大學 牙醫學系
  • 英國曼徹斯特大學臨床牙醫碩士班
  • 英國倫敦大學皇后瑪麗學院牙周病曁人工植牙臨床院士
  • 成功大學附設醫院 口腔醫學部 牙周病科主治醫師
  • 成功大學附設醫院 口腔醫學部 臨床指導醫師
  • 成大醫院斗六分院  牙科主治醫師
  • 國際植體學會 International Team for Implantology Scholar/ Fellow

特殊榮譽





2015年5月30日 星期六

牙周再生手術值得花這麼多錢嗎?

文:成大醫院牙周病科 徐志中 醫師
身為一位牙周專科訓練醫師,我們常在嘴裡喃喃自語:

『根據Laurell等學者在1998年的研究,如果使用牙周組織引導再生手術,有機會使牙周病的牙齒牙周附連回復4.2 mm,骨充填3.2mm,顯示牙周組織引導再生手術確實能增加牙周組織的回復,達到治療牙周疾病與組織再生的效果…..巴拉巴拉…..』

『所以我們推薦您進行牙周組織引導再生手術!!』
『………………………. 』


好,我知道,這似乎和記憶中會發生的事情不太一樣
那不然換個場景
現實中牙科診間常常會上演的情形是:

『醫生你說補這個可以增加多少骨頭?』
『3.2公釐』
『啊多少錢?』
『10000~15000』
『蛤!!!!!!!??』

不明就裡的病人通常這時心裡都會納悶
『究竟為什麼要花個萬把塊錢,補個幾公釐指縫都不到的骨頭啊!?!』


『相對與絕對』的迷思


三公釐的骨生長,究竟是多是少?
對於這樣的疑問,不妨以科學『相對與絕對』的角度來思考,
如果有人問:『行進時速二十公里,算快還是慢?』
我想絕大多數的人會很疑惑,因為沒有參照的標準,根本沒辦法定義快慢。

速度每小時二十公里,

如果是在講市區內騎機車的車速,我會覺得你很擋路!
但如果是講長跑平均速度,就別客氣了,請受小的一拜(跪)!

時速二十公里有多快?2013馬拉松世界紀錄保持人Wilson Kipsang Kiprotich 寫下紀錄的時速大約21公里(2小時3分23秒)




自然牙周組織凋零速度


同樣的,3 mm是大是小?

我們來看Machtei 1999年這篇五年長期追蹤研究,
他們研究的對象是415個正常或輕微牙周病的病人(簡單說就是一般的普羅大眾),在五年追蹤期間牙周附連高度平均每年喪失0.12mm,齒槽骨高度平均每年喪失0.04mm (換句話說,就是每個人因老化而自然損失的牙周組織,是以每『年』『零點幾公釐』的單位在流失)




這麼說來,如果能夠透過手術對病灶區增加3或4 mm--接近原生的組織,不就相當於增加好幾年的『本』來抵抗衰老


再生後牙周組織凋零速度


也許你會問,誒!那是正常人牙周組織代謝的速度,有過牙周病病史和經過再生手術的代謝率搞不好比較高啊!?

我們再來看Peter Eickholz等學者在 2007年觀察牙周再生手術(Guide Tissue Regeneration)後的病人,發現只要定期的追蹤與清潔,牙周附連的改變量從六個月到五年總共只減少了約0.39 mm,平均每年也是大約以0.08 mm的速度在流失,和一般正常或輕微牙周病患者的流失速度差不多。



(也許又有人問,咦?怎麼自然牙齒牙周附連的喪失速度還比再生手術的高?(0.12 mm vs 0.08 mm),這其實和兩篇不同文章統計不同的族群條件設計有關,除非以統計學去除兩篇文章之間的干擾因素,不然不能用兩個絕對值去比較,但我們基本上還是可以得到大致的結論就是,不論是自然牙或是牙周再生手術後的牙,牙周附連每年都是以非常緩慢,約0點幾個mm的速度流失。)


再生手術後的牙齒可以用多久?


而且除了流失速度是緩慢的以外,再生手術之後牙齒的長期存活率如何呢?Cortellini 2004年的追蹤,只要經過良好的病例篩選並且有嚴格的術後口腔照護,牙周再生手術後的病人,十年以上牙齒的存活率可以到達96%。


你願意用多少代價回復青春 ?


所以綜合以上,我們可以得到的結論是,只要經過適當的條件篩選,與術後嚴格的口腔清潔照護,基本上過去有牙周炎的牙齒,有機會藉由牙周再生手術,修復原本缺損的牙周組織,獲得更多的『資本』,以對抗往後漫長歲月的消耗。


這種類似回春的概念,到底值得病人花多少錢去達到呢? 每個人心中的答案也許不同! 簡單給個參考條件,以台灣的物價水準,手術單純材料費至少至少要七八千以上,加上醫師助理人事資本和消毒耗材水電店租這些零散成本,小編只能說,阿彌陀佛,公道自在人心 ~


2015年5月18日 星期一

牙橋底部 微創牙齦增補術





牙橋底部 微創牙齦增補術


最近無意中看到網路上有人分享這篇文章,心情很雀躍,因為剛好前些日子,針對前牙pontic週邊組織處理很感興趣,搜尋了許多文章,唯獨找不到這篇,想不到燈火闌珊處,今天總算被我給遇到了,

像這樣利用切線小範圍改變軟組織位置的手法,最早是在Enomoto的演講上看到,但因為日本流派通常沒什麼英文的文獻,讓我一直對這樣的方法存有很大的好奇。
在臨床使用後的經驗,結果卻會因病人而異,不一定每個病人都可達到預期的結果,檢討起來,和先天”組織厚度“有很大的關係

先來看我的Case
歐先生 一場車禍後失去了他的21 (拭淚) 在ridge preservation後 軟組織的高度仍顯得有些單薄,


在經過第一次CTG增補軟組織後 11 Crown和 21 Pontic的高度看起來相同 但厚度我仍有些不滿意

                                                             


因為不想取CTG造成另一個傷口,在彼此充分討論威脅利誘之後,總算同意讓我用局部的小手術,去改變牙齦的高度


 兩顆正中門齒高度差異不大 但21牙齦的厚度略凹陷一些


放切線使軟組織有辦法往前往上推

用Ovate pontic的方式推擠

可以看到完成的時候厚度有被往外推出 牙齦高度也比原本再增加一些
但手術完成當次 看到這樣薄薄的牙肉懸吊在外面 心裏還是有些毛毛的
果不其然 一周追蹤的時候 看到薄牙齦的地方都slough
再等了兩周 缺損的地方隨著傷口癒合有稍微回來一點 但寬度上還是和術前一樣缺一小角


所以仔細省思這樣一個術式 我認為它是有它先天設計上的一些限制 並不是每個case都適合使用


他最不和諧的地方在於:
一般被手術翻起的軟組織,癒合後的結果多半是會「損失」一些組織的量,不是變薄就是高度萎縮,但這邊翻起後卻是變厚,和我們一般的認知有些不同


唯一可能有比較好結果的case,Pontic底下組織必須本來就很厚,才有可能將組織「挪」到外側和上側又不至於整個萎縮,例如說文章裡面舉的例子

但即使如此,組織的「總量」仍然不變,往垂直方向「挪」動後,水平方向還是會變得比原先單薄些

所以就我個人而言,想要增補軟組織缺陷最好的方式,還是從其他地方取一塊自體的軟組織來填補(pedicle graft or free graft) ,除非病人原本的條件就不錯(例如夠寬夠厚)又不想從其他地方取組織,我才會考慮用這類型「就地轉移」的手法「挪」動軟組織的位置