WFU

2015年8月31日 星期一

Dentsply 2015 年會





睽違兩年


自從前年參加高雄區的年會有幸見到祖師爺Dr.Albrektsson本人,
睽違兩年,這次在維多麗亞酒店重聚
時代趨勢,不免俗,本次大會國外三位講師的主軸大概放在數位牙科,
倒是國內許多醫師展示的case與臨床治療方式令人印象深刻。


Is Guided GOOD ?


Prof. Clark Standford
如何以Digital workflow改變植牙流程
針對Guide surgery準確度 
引用  Nickenig and Etner 2007 
和計劃放入的位置相比 :

  1. 軸向誤差                  7.25 2.67度
  2. 植體shoulder        1.45 +  1.42 mm
  3. 植體根尖                 2.99 + 1.77 mm
Van Assche  JCP 2007
和計劃放入的位置相比 :

  1. 軸向誤差                  2 + 0.8 度
  2. 植體shoulder        1.1 +  0.7 mm
  3. 植體根尖                 2.0 + 0.7 mm
簡單結論
『齒頸大約偏1mm,植體根尖大約2mm,角度十度以內』

另一個有趣的文獻
『植體植入後在癒合的初期,會讓鄰牙的搖動度增加』
這樣的意義在,立即負載的植體,
如果鄰牙本來搖動度就比較大,可能癒合的過程會造成都是植體在承受咬合力


No Pink Esthetic, No Esthetic


蕭連豐醫師的想法和我一樣,

組織處理才是根本關鍵
temp polish好,可以讓牙齦完全不會發炎

陳鼎岳醫師利用CAD/CAM,

提出一個合併Screw retain 與 Cement retain abutment的好方法

數據記憶點 

Lang 2004 :        
  植體贗復物五年追蹤 完全沒有prosth complication的只有61%
Simonis 2010  :      
  植體贗復物十年追蹤 完全沒有prosth complication的只有61%
  植體贗復物十六年追蹤 完全沒有prosth complication的只有51%

『所以長時間來看,幾乎一半的病人都得維修贗復物』

Jasen 1997 :
  Screw retain 的 Casting abutment 誤差(microgap) 74-96 um
                               一般Stock abt.  1-7 um

所以『screw retain abutment開口位置必須非常好,
            若用casting,誤差就會很大』


亞再研雙雄 


說實話,這次來最主要是想親眼看看謝宗龍醫師papilla的處理
關鍵在我看來:
  1. 是連續兩顆牙位的植體(牙橋大概無法)
  2. 得依靠類似Ankylos這樣大幅度的Platform switching才有機會保存那段高起的骨粉
  3. 深度比一般3mm深,算法是3mm以外,implant shoulder還得再比bone level深2mm
  4. 放BioOss後,Gingival Former(Healing abutment) 選4.5mm的(over augment),原本希望墊高3mm
  5. VIP technique增加軟組織厚度
但我想接下來的問題不外乎是
  1.  Graft 真的穩定嗎?
  2. 若是不穩定,種的比較深會不會表示日後牙齦塌的也比較多
  3. 為什麼subcrestal 2mm ? Prof. Nentwig建議是1mm


劉欣嘉醫師的case也依舊維持水準

除了Tarnow的papilla數據,
Cho 2006
  也有篇針對韓國人的數據,更嚴苛:
      crest - contact : 5 mm    58.5%
                              4 mm    89.7%   Complete closure
Lindhe
  故意打薄植體的軟組織,確實會造成較多骨吸收

衫山貴彥非英文的文獻,總算讓我看到表格:
  植體唇側組織比 H:W  1: 1.5,是用回歸曲線算出,
  但圖表中隱藏,最高的牙齦極限差不多也只有3 mm 

Gingival Former的好處是可以把切口與張力最緊繃處,遠離Graft或骨頭

分兩階段ridge augmentation時,可以也做ridge splitting 再搭配mesh

但也有疑問
  1. Ti-mesh做增補時,墊軟組織不會吸收比較多?
  2. Ti-mesh似乎沒有screw 固定?
  3. Ti-mesh還在時,就做BPF?


科技始終來自於人性


排在兩天演講最後的講者prof. Wael Att 倒是這兩天最讓我驚豔的講者
年紀輕輕,第一次來台灣
展示的Case不僅全口重建難度高,完成的結果以美學來檢視也都非常不錯
拍照攝影與投影片編排也非常精準流利
大概以後還有機會在台灣聽得到他講了
記憶點:

  1. Zirconia 馬密蘭牙橋之前 用duralay擋住margin 然後噴砂
  2. 引用文獻 瑪麗蘭牙橋只需要黏一邊就夠強
  3. Belser有出個前牙美觀確認清單 1982
  4. 利用mock up, 除了預測適當的牙齒外型,還可以評估修型量,減少不必要的修磨
  5.  prepare 3-4周之後才印模 等軟組織回復
  6. 如果可以盡量保留enamel
  7. 取咬合紀錄的方式,因為兩邊咬合都墊高,他會一邊放temp,一邊不放,咬合紀錄沒放的那邊
  8. 利用onlay提高VD
  9. 他印植牙的模型時 認為也可稍微排銀 但建議不要放太深 1mm即可 


植牙真的適合所有年紀的人嗎?


演講過程中有舉一個前牙植牙和鄰牙不等高的病例,不是新聞,但他有引用文獻提出他認為植牙較佳的時間點:

  1. 他會看ceph和手掌的種子股,評估生長是否停止
  2. 很多文獻都說,其實20歲並不是生長的終止 『人的一生都有骨頭的變化』
  3. 他建議:男性24, 女性28歲以前不建議植牙
  4. 停止改變的年齡 :face 45歲 ; alveolar bone 65歲 
      West 1999 Daftary 2013  骨頭大約七年會一個替換 





            2015年8月12日 星期三

            Ridge splitting 到底應不應該翻起骨膜?





            豬實驗 想比較ridge expansion 植牙過程有沒有翻periostium對結果有沒有差?

            一系列的組織結果圖顯示,確實有差,
            有保留骨膜的骨吸收明顯較少 !

            但一開始比較的兩組,就沒有測量兩組劈開的頰側骨厚度與原始骨脊厚度,
            這樣的實驗結論讓人有些疑問

            immediate placment : Submerge 和 Non-Submerge有沒有差別?





            這篇可以拿來討論到底immediate placment  submerge 和Non submerge有沒有差別?
            屬於split mouth 的狗實驗 植入後三個月比較
            文章的結論是說沒有統計學上差異 但兩組的硬組織癒合的結果會有些微差異
            depth of residual infra-bony defects,
            level of the fBIC and the percentage of BIC within the coronal half of the implant

            但仔細看  submerge 的組別沒有接出 所以無法反應植牙最後的結果

            另有趣的是  文中gap填入的Bio Oss最終的結果
            兩組都被結締組織包圍 沒有真正被自然骨頭包圍 和Araujo的實驗結果有出入
            推測是因為remodeling的過程 buccal plate吸收得太早 讓graft滑動 沒辦法很好的癒合
            這似乎暗示immediate implant buccal plate的厚度真的會影響 grafting 的效果 即使有放membrane也一樣




            2015年6月9日 星期二

            照顧好你的牙齦!! 牙周美學時代全面來臨!


            發表人:成大斗六分院牙科新聞稿   / 徐志中醫師

                                                                                                                                                                                            改編自 網路



            38歲質感型男,平時衣著講究,因為車禍的關係使得左上正中門齒斷裂。
            拔除後病人選擇『傳統牙橋』進行美觀與功能的重建,
            但受傷造成軟硬組織的塌陷,讓重建的假牙必須做的比隔壁右上正中門齒長,
            堪稱門面的兩顆正中門齒長短不一,美觀上勢必無法協調。
            經假牙科醫師轉介,和病人仔細討論,理解其需求之後,利用牙周手術的方式,為病人增補失去的軟硬組織。
            讓他能順利以左右『兩顆對稱』的條件製作正中門齒假牙,恢復昔日燦爛笑容。




            24歲清秀女大生,因為一場嚴重車禍,不僅失去左上顎側門齒與右上顎犬齒,車禍當時牙齦與齒槽骨的撕裂傷,使得左上顎正中門齒與犬齒留下極為嚴重的牙齦萎縮。
            若是以如此軟組織條件製作假牙,假牙長度看起來勢必會非常『長』,牙齦與牙齒比例不佳,影響往後漫長的人生的生活品質與觀感。
            透過兩階段牙齦結締組織㽪補與植牙手術,恢復與原來幾乎一樣的功能與美觀,大大改善因傷害而造成的美觀缺陷。

            成大斗六分院牙科徐志中醫師表示,人們對『美』的追求,是亙古不變的主流。
            一個好看的顏面,和牙科醫師有三分之一的關係(下三分之一臉)。
            以審美的觀點,可以分成白色美學和粉紅美學 (White esthetic針對牙冠贗復物 ; Pink esthetic針對牙齦)。
            利用手術方式適當增補齒槽骨與牙齦厚度,不僅可以使得假牙有比較適當的長度比例(白與粉紅比,牙齒長寬比),較為豐滿的牙周組織也能使病患的外觀看起來更為年輕,減少牙根或植牙暴露的機會。

            徐志中醫師表示,一般造成患者口內齒槽骨與牙齦缺損的原因,不外乎外傷,感染,抽煙,或齒列排列於不正確的位置。
            臨床上只要經過適當的篩選,並改正造成缺損的根本原因之後,缺損的部分可藉由牙周手術,利用人工骨粉,自體或合成之軟組織替代物進行修補。
            截自目前的研究,影響牙齦增補與牙根覆蓋手術的術後預測性已經非常清楚,冠向移前翻瓣手術合併皮下結締組織皮瓣進行牙根覆蓋,是目前公認能達到最大牙根覆蓋面積且最穩定的手術方式。
            而隨著時代的進步,也漸漸出現許多微創術式(Minimal Invasive Surgery),以較小的傷口達成相同的效果。

            牙周病醫師的專長在處理牙齒週邊的組織,平時除了照顧急慢性牙周炎的病人,口內軟硬組織的增補與調整,也是專精的項目之一,利用適當的增補軟硬組織,為口腔重建預先鋪設較穩固的根基,將來在贗復義齒的製作才能事半功倍,達到美學與功能兼具的理想重建。

            2015年6月3日 星期三

            一張空白名片 該怎麼寫?





            文:徐志中

            進入職場不知不覺也已經五年,有次和同學聚會的場合裡被問到:『誒徐志中,學了這麼多,你之後有什麼打算?』ㄧ時之間,我竟然有點語塞。


            照著規矩走 vs 主動出擊


            現在回想起來,是啊!從小到大,自己總是順著大環境的安排走著,因為想要紮實的臨床經驗留大醫院,因為想要創造專業的差異性選擇次專科訓練,為了這些目的,拚命把自己塞進一個『符合期待』的框架,忍受著體制下種種合理與不合理的條件換到能力與頭銜之後,下一步呢?

            我,究竟是誰?


            從思考個人品牌到挖掘自我


            如何定義自己?這個問題似乎需要一輩子的時間慢慢去琢磨。

            其實我並不想成為一個多舉足輕重的人物,比起網路上諸多神人等級的部落客,我只想讓大家對我的印象是一個比較『中肯』的醫師,能客觀,重點是科學的分析專業領域的各項治療優劣與居家照護,原本這樣的訴求,還讓我再三猶豫到底該不該報名新思惟的課程,畢竟是我個人生涯最高的單筆學費,會不會學了半天最後還是想安安靜靜的低調過人生(抓抓頭),但經過這段時間的課程,我發現真的是值回票價


            縮短溝通時間 加速合作連線


            現代網路的流通,已經可以讓我們可以直接連線到知識的源頭,與他直接對話,如果能在網路上建立一個固定的訊息發源地,不但可以永久存放,將來只要使用關鍵字,就可以輕鬆找到需要的訊息,這樣的網站,彷彿是ㄧ張二十四小時無遠弗屆的名片。


            不打單點,帶狀課程無限延伸


            三萬元,如果是從早上九點到下午四點半的課程來看,是挺貴的,但如果從課前針對個人量身定做的問答,定好格式的範本下載,到課中與來自各方不同領域的醫界前輩互相交流,課後仍然可以詢問,高鐵上與馨絲薇南孩團體的另外兩位成員高談未來經營的方向,我會覺得,這三萬真的替我創造了很多機會。

            而且經過蔡校長和勳哥整日馬拉松式的醍醐灌頂,讓我驚訝的發現,原來網路世界中的潛規則,不需要把自己塑造成千萬人嚮往的英雄,相反的,透過誠懇的書寫紀錄,讓讀者面對的,是身為『人』的自己,不是空洞虛華的網路標題,內容為王,人格為王,自然而然會形成屬於自己的讀者群。


            經營個人品牌必須知道的事


            校長和勳哥用身教言教已經把這個主題演繹得淋漓盡致,從差異化的起步,有種,有趣,有料的故事內容,到大格局思考,經營出透明品質與高度,經過巧思的連結放大與同步,造就了今日新思惟國際的品牌影響力。


            因為專業,累積出高度,因為高度,才更懂得去創造更寬廣的視角,匯流成新時代的洪流

            最重要的『小』事! 淺談牙周『微創手術』



            改編自網路


            文: 徐志中 醫師

            孫子兵法有云:「若決積水于千仞之谿」


            意思是戰爭,要先把兵力(水)集中(積)在決定點上(千仞之谿),然後發動攻擊(決積水)。藉由最適當的兵力部署,創造戰略上的優勢。

            換句話說,把攻擊的火力集中於最正確的位置,就可以減少無謂犧牲,以最少的代價,取得勝利。

            傳統外科醫師在執行手術時,為了能直接治療病灶區,必須『打開』層層關卡,將覆蓋在病灶外的組織器官『一一拆解』,才有機會讓最底層的病灶暴露出來,這樣的做法不但考驗技術,耗時,而且可能會增加傷害性或提高術後併發症的發生機會。

            隨著時代的進步,藉由內視鏡或顯微鏡的輔助,許多外科系的手術範圍都日益縮小,『微創手術的概念』使得同樣的目標,再也不用像過去那樣『開腸破肚』去完成。


            改編自網路
                                                                                                                                           
            同樣的,近幾年來,牙周手術也是有微創的概念產生,靠著顯微鏡或牙科放大鏡的輔助,再加上一些特殊規格的顯微手術器械,只針對病灶區微小的翻瓣處理,可以保留其餘相鄰大部分組織的健康與外觀,減少病人術中與術後的不適。


            我們不仿來看個病例:



            62歲男性病人,在例行牙齒檢查的過程中,發現左側上顎正中門牙牙齦有些微浮腫,經牙周檢查後發現遠心處有個窄且深7mm的牙周囊袋和齒槽骨破壞。



            把X光片放大來看,可以見到牙根表面有些許毛毛的樣子,合併一系列的理學檢查,診斷是牙骨質撕裂cemental tear(附連結),簡單的來說,就是可能因為年紀或很重的咬合的關係,病人的牙根表面破掉剝落一小片了,處理的方式簡單明瞭,用非手術或手術清創的方式拿掉剝落的小片就可以,但,問題是,怎麼手術?!

            因為病灶的區域在上顎前牙區,是影響美觀微笑曲線的重要戰場XD!俗話說的好『凡走過必留下痕跡』不論在人體的何處,外科手術本身其實就是一種創傷,創傷處的組織在術後,經常會以疤痕組織scar tissue的方式存在,以牙齦區域來說,手術後的牙齦多少都會有些萎縮或退縮的現象,所以為了不影響美觀,

            如果有個術式,能夠只針對病灶區進行翻辦手術,其他的牙齦保留原狀,是不是就能達到『維持大部分美觀,也精準治療病灶』的目的了呢?

            『牙周微創手術』 就是這個概念。




            運用隱藏在顎側的單一切線做翻辦,從病灶區順利清出牙根破碎的碎片,再利用骨粉合併再生凝膠(FDBA + EMD)進行牙周組織再生,當然這一系列的處置都必須靠微創的手術器械和牙科放大鏡的幫忙。



            術後縫合



            X光片比較

            這裡可以看得出,我們補骨基本上有成功補滿缺損的範圍,但隨著時間,long junctional epithelium還是會順著牙根表面往下爬,這點在regeneration的組織觀點上來說也是合情合理,所幸撐出來的骨頭高度還是可以維持軟組織基本的外型。



            外觀比較,大致上牙齦的外觀確實沒有隨著手術而塌下去,算是成功保留病人原有的牙齦外貌囉~~




            小結:
            牙周微創手術大致可依切線與翻辦的不同分成四大類:
            1. minimally invasive surgery (MIS)
            2. a modification called MIS technique (MIST)
            3. Modified MIST (M-MIST)
            4. the single-flap approach (SFA)
            嚴格來說,雖然以目前的科學證據來看,微創手術的治療成果很不錯,但比起傳統較大範圍的翻辦,還是沒辦法證實其組織再生結果能優於傳統術式,依據美國牙醫學會2015發佈的共識報告:

            very few long-term (>5 years) studies or comparisons with OFD are available
            目前的研究結果多半還不夠長期而且缺少與傳統的對照組。

            但文中也有提到,由於微創手術的影響區域很小,有機會能有較少的術後牙齦萎縮,所以適合在要求美觀的區域使用 『minimally invasive techniques are better suited for areas requiring preservation of esthetics』。

            再來也因為手術的範圍很小,病人較少的不適感與出血,也是這類手術很大的好處呀~~

            但講到這裡也許就有人問我,既然這樣那乾脆全部都用微創手術就好了啊!?還需要照傳統手術那樣翻那麼大嗎?我的回答是『嘿嘿~以Case最終的目的不同而選不同的方式』這我們以後再慢慢談囉~

            2015年6月2日 星期二

            慢跑



            取自網路

            所謂的速度感
            是建立在與上一步些微的速差裡

            想要超越眼前的跑者
            靠的是好幾公尺前就比他快的一點點速度
            然後一步一步的超越

            決勝點早在百碼之外!
            沒有意外 也不需要驚嘆

            唯一的關鍵
            是在於能不能承受自己所設定 每個腳步帶來的體能耗損..

            總覺得慢跑像極了人生

            設定目標
            起跑
            鞭策自己
            到達

            然而最精華的地方還是在於
            過程中的調節與維持

            調整適當的腳步! 維持住!
            才是這場遊戲致勝的關鍵


            而當想通了這些
            還需要去在意
            座落於身旁的其他跑者嗎?

            2015年5月31日 星期日

            個人簡歷



            --  徐志中    Hsu, Chih Chung, DDS  --



            自我介紹


            成大醫院牙周病及顱顎障礙症專科訓練
            對牙周組織生物學、微創手術極有興趣
            也是攝影,旅行,素描愛好者
            喜歡以符合科學的態度,客觀給予醫療上的建議與處置

            學術專長


            牙周病治療、牙齦美容整型手術
            牙周軟硬組織移植、人工植牙
            植牙病變處理、植牙照護

            現職


            • 台南中心牙醫診所 主治醫師
            • 成功大學附設醫院兼任主治醫師
            • 台灣牙周病醫學會專科醫師
            • 台灣顱顎障礙症醫學會專科醫師


            學經歷


            • 中國醫藥大學 牙醫學系
            • 英國曼徹斯特大學臨床牙醫碩士班
            • 英國倫敦大學皇后瑪麗學院牙周病曁人工植牙臨床院士
            • 成功大學附設醫院 口腔醫學部 牙周病科主治醫師
            • 成功大學附設醫院 口腔醫學部 臨床指導醫師
            • 成大醫院斗六分院  牙科主治醫師
            • 國際植體學會 International Team for Implantology Scholar/ Fellow

            特殊榮譽





            2015年5月30日 星期六

            牙周再生手術值得花這麼多錢嗎?

            文:成大醫院牙周病科 徐志中 醫師
            身為一位牙周專科訓練醫師,我們常在嘴裡喃喃自語:

            『根據Laurell等學者在1998年的研究,如果使用牙周組織引導再生手術,有機會使牙周病的牙齒牙周附連回復4.2 mm,骨充填3.2mm,顯示牙周組織引導再生手術確實能增加牙周組織的回復,達到治療牙周疾病與組織再生的效果…..巴拉巴拉…..』

            『所以我們推薦您進行牙周組織引導再生手術!!』
            『………………………. 』


            好,我知道,這似乎和記憶中會發生的事情不太一樣
            那不然換個場景
            現實中牙科診間常常會上演的情形是:

            『醫生你說補這個可以增加多少骨頭?』
            『3.2公釐』
            『啊多少錢?』
            『10000~15000』
            『蛤!!!!!!!??』

            不明就裡的病人通常這時心裡都會納悶
            『究竟為什麼要花個萬把塊錢,補個幾公釐指縫都不到的骨頭啊!?!』


            『相對與絕對』的迷思


            三公釐的骨生長,究竟是多是少?
            對於這樣的疑問,不妨以科學『相對與絕對』的角度來思考,
            如果有人問:『行進時速二十公里,算快還是慢?』
            我想絕大多數的人會很疑惑,因為沒有參照的標準,根本沒辦法定義快慢。

            速度每小時二十公里,

            如果是在講市區內騎機車的車速,我會覺得你很擋路!
            但如果是講長跑平均速度,就別客氣了,請受小的一拜(跪)!

            時速二十公里有多快?2013馬拉松世界紀錄保持人Wilson Kipsang Kiprotich 寫下紀錄的時速大約21公里(2小時3分23秒)




            自然牙周組織凋零速度


            同樣的,3 mm是大是小?

            我們來看Machtei 1999年這篇五年長期追蹤研究,
            他們研究的對象是415個正常或輕微牙周病的病人(簡單說就是一般的普羅大眾),在五年追蹤期間牙周附連高度平均每年喪失0.12mm,齒槽骨高度平均每年喪失0.04mm (換句話說,就是每個人因老化而自然損失的牙周組織,是以每『年』『零點幾公釐』的單位在流失)




            這麼說來,如果能夠透過手術對病灶區增加3或4 mm--接近原生的組織,不就相當於增加好幾年的『本』來抵抗衰老


            再生後牙周組織凋零速度


            也許你會問,誒!那是正常人牙周組織代謝的速度,有過牙周病病史和經過再生手術的代謝率搞不好比較高啊!?

            我們再來看Peter Eickholz等學者在 2007年觀察牙周再生手術(Guide Tissue Regeneration)後的病人,發現只要定期的追蹤與清潔,牙周附連的改變量從六個月到五年總共只減少了約0.39 mm,平均每年也是大約以0.08 mm的速度在流失,和一般正常或輕微牙周病患者的流失速度差不多。



            (也許又有人問,咦?怎麼自然牙齒牙周附連的喪失速度還比再生手術的高?(0.12 mm vs 0.08 mm),這其實和兩篇不同文章統計不同的族群條件設計有關,除非以統計學去除兩篇文章之間的干擾因素,不然不能用兩個絕對值去比較,但我們基本上還是可以得到大致的結論就是,不論是自然牙或是牙周再生手術後的牙,牙周附連每年都是以非常緩慢,約0點幾個mm的速度流失。)


            再生手術後的牙齒可以用多久?


            而且除了流失速度是緩慢的以外,再生手術之後牙齒的長期存活率如何呢?Cortellini 2004年的追蹤,只要經過良好的病例篩選並且有嚴格的術後口腔照護,牙周再生手術後的病人,十年以上牙齒的存活率可以到達96%。


            你願意用多少代價回復青春 ?


            所以綜合以上,我們可以得到的結論是,只要經過適當的條件篩選,與術後嚴格的口腔清潔照護,基本上過去有牙周炎的牙齒,有機會藉由牙周再生手術,修復原本缺損的牙周組織,獲得更多的『資本』,以對抗往後漫長歲月的消耗。


            這種類似回春的概念,到底值得病人花多少錢去達到呢? 每個人心中的答案也許不同! 簡單給個參考條件,以台灣的物價水準,手術單純材料費至少至少要七八千以上,加上醫師助理人事資本和消毒耗材水電店租這些零散成本,小編只能說,阿彌陀佛,公道自在人心 ~